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绍兴市职工基本医疗保险办法(试行)
2014-05-13  来源:绍兴市人民政府办公室 打印本页 关闭窗口

第一章  总 则

 

第一条  为完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,提高职工医疗保障水平,促进经济社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于绍兴市范围内的下列单位和个人:

(一)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工,下同)和退休(退职)人员;

(二)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

(三)领取失业保险金期间的失业人员;

(四)其他按规定参保的人员。

第三条  职工医保应遵循“依法参保、全面覆盖、合理筹资、保障基本的原则。

第四条  职工医保实行市级统筹、属地管理,实施调剂金制度。绍兴市区、各县(市)分别作为职工医保参保地,负责当地职工基本医疗保险基金(以下简称职工医保基金)的筹集、使用和管理。

根据上级规定、经济社会发展和职工医保运行情况,可对职工医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出,报市人民政府同意后实施。

各县(市)根据总体框架,结合本地实际和当地职工医保运行情况,确定当地职工医保的筹资标准和医疗保险待遇。

第五条  职工医保的医疗保险年度为自然年度,即当年的1月1日起至12月31日止。

 

第二章  管理机构和职责

 

第六条  市人力社保行政部门负责全市职工医保工作。指导和督促各县(市)人力社保部门开展职工医保工作;指导社会保险经办机构执行职工医保制度;会同财政、审计等部门对职工医保基金的收支、运行情况进行监督管理;会同财政、卫生、食品药品监管等部门制定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称两定单位)管理考核制度,并对两定单位和市外特约医院职工医保服务和管理情况进行监督和考核;负责职工医保一卡通工作。

第七条  市发改部门负责医疗体制改革中涉及职工医保的相关工作,负责两定单位药品、医疗项目价格管理。市财政部门负责建立相应的财政保障机制,会同市人力社保部门做好职工医保基金管理工作,确保基金保值、增值。市地税部门负责医疗保险费的征缴。卫生和食品药品监管部门负责对两定单位的医药服务和质量的监督管理,规范医药服务行为,提高医药服务质量。审计部门对职工医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。民政、残联、公安等部门按照各自职责,配合做好职工医保实施工作。

第八条  市社会保险经办机构具体承办绍兴市区职工医保的日常经办工作,指导、督促各县(市)社会保险经办机构以及越城区、绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖新区、滨海新城社保机构做好职工医保经办工作。负责绍兴市区职工医保的登记申报、待遇审核、支付结算和稽查稽核等工作;负责全市职工医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和职工医保基金财务分析;与绍兴市区两定单位及市外特约医院签署管理服务协议,规范医疗服务行为;负责绍兴市区社会保障卡的管理及“一卡通”实施工作;承担职工医保其他配套服务工作。

第九条  越城区政府和绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖新区、滨海新城管委会做好本辖区内职工医保工作,具体负责职工医保政策宣传、参保登记、资金筹集及其他组织管理工作。

第十条  乡镇政府(街道办事处)做好本辖区内职工医保的政策宣传和相关业务经办工作;协助做好社会保障卡的发放工作;完成上级政府和部门下达的其他医保工作任务。

第十一条  各县(市)政府全面负责当地的职工医保工作,贯彻执行有关职工医保的法律、法规和政策,制定职工医保配套政策,督促有关部门做好当地职工医保基金的筹集、管理、运行和职工医保的“一卡通”等工作。

 

第三章  医疗保险费的征缴和管理

 

第十二条  医疗保险费由职工医保基金和大病医疗保险金组成。职工医保基金包括统筹金和个人账户金。

第十三条  医疗保险费由用人单位和参保人员按以下规定缴纳:

(一)职工医保基金的缴纳:机关、事业和省部属单位,单位缴费不低于工资总额的8%,在职职工个人缴费不低于本人上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%;其他用人单位缴费不低于工资总额的5.5%,在职职工个人缴费不低于本人缴费工资的1%;灵活就业人员缴费不低于全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%。用人单位在职职工缴费工资按实计缴,其中低于省职平工资的,以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的,以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报,职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。其中,绍兴市区机关、事业和省部属单位,单位按工资总额的8%缴纳,在职职工按本人缴费工资的2%缴纳;其他用人单位按工资总额的6.5%缴纳,在职职工按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员按省职平工资的6.5%缴纳。省职平工资的参照标准为:每年1至5月份为上上年度省职平工资,6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工,以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资;

(二)大病医疗保险金的缴纳:参加职工医保人员,按规定缴纳的大病医疗保险金按不高于省职平工资的0.5%缴纳。其中,绍兴市区按规定缴纳大病医疗保险金的人员,其单位按每人每月5元标准缴纳。单位已不存在的退休人员,由托管单位缴纳或个人缴纳,个人缴纳的,由社保经办机构按月在其养老金中代扣代缴;灵活就业人员由个人缴纳。

第十四条  参保人员按国家规定办理退休时,其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年),方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的,由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后,方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。

第十五条  参保人员首次参保或中断后续保的,可设待遇等待期,待遇等待期间发生的医疗费用,医疗保险费不予支付,待遇等待期结束后方可按规定享受医疗保险待遇。参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的,参保当月可享受医疗保险待遇。

绍兴市区用人单位在职职工当月参保、次月享受医疗保险待遇;灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的,须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇;中断3个月内续保的,须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费,医疗保险待遇从续保次月起享受。

第十六条  医疗保险费由各级地方税务部门负责征收,纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,不得减免,用人单位缴纳的医疗保险费按规定列支。

第十七条  职工医保基金、大病医疗保险金按照社会保险基金计息办法计息。

第十八条  达到法定退休年龄时,职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费,按规定享受相应的职工医保待遇。

第十九条  法定劳动年龄段内参加居民医保的人员,如参加职工医保的,在按国家规定办理退休时,按规定补足费用后,其参加居民医保的年限可视作职工医保缴费年限。具体补缴标准按补缴时职工医保规定的灵活就业人员年缴费标准与居民医保规定的个人年缴费标准之间的差额补缴,每补足一年视作一年。

 

第四章  统筹金和个人账户金

 

第二十条  参保人员普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用(以下简称政策范围内费用)起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹金按本办法规定支付。

第二十一条  参保人员的个人账户金按下列规定建立:用人单位在职职工的个人账户金不低于本人缴费工资的2%;灵活就业人员不低于省职平工资的2%;退休人员不低于省职平工资的3%。

绍兴市区机关、事业和省部属单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的4%;其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。在职职工和灵活就业人员每月的个人账户金不足60元的,补足到60元。退休人员的个人账户金为省职平工资的5%,省职平工资的参照标准按本办法第十三条第(一)项规定执行。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

第二十二条  个人账户金的管理:

(一)个人账户金分为当年个人账户金和历年结余账户金;

(二)个人账户的本金和利息为个人所有,可以按规定结转下年度使用、转移、依法继承或退还本人。

第二十三条  个人账户金的使用:

(一)个人账户金用于支付参保人员在两定单位就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用;

(二)历年结余账户金可支付符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内按规定由个人自理的医疗费用;

(三)历年结余账户金可支付《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围外临床必须、合理的医疗费用和除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等,具体由市人力社保行政部门另行制定。

 

第五章  基本医疗待遇

 

第二十四条  参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。

(一)同一医保年度内第二次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准;

(二)参保人员在不同级别医院住院的,个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的,起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;

(三)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付线;

(四)急诊留院观察发生的费用纳入普通门诊。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围;

(五)参保人员转外地定点医疗机构住院,或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的,其符合职工医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后,再按规定结算;

(六)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗,确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的,先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后,再按规定结算;

(七)特殊病种门诊的起付标准为400元。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力社保行政部门另行制定。

第二十五条  一个医保年度内,住院和特殊病种门诊累计最高支付限额应达到上年度全市在岗职工平均工资的6倍以上。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出,报市政府同意后定期公布。

第二十六条  一个医保年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用,起付标准以上至最高支付限额部分,在职职工(含灵活就业人员,下同)报销不低于50%,退休人员报销不低于60%;在基层医疗卫生机构普通门诊医疗的,报销比例可适当提高。普通门诊起付标准为400元,最高支付限额不低于4000元。

一个医保年度内,绍兴市区参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用,起付标准400元以上、最高支付限额5000以下部分,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销70%,退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的,在职职工报销60%,退休人员报销70%。

第二十七条  一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,起付标准至5万元,在职职工报销不低于80%,退休人员不低于85%;5万元至10万元,在职职工报销不低于85%,退休人员不低于90%;10万元以上至最高支付限额部分,在职职工报销不低于90%,退休人员不低于95%。参保人员在基层医疗卫生机构住院治疗的,报销比例可适当提高。

一个医保年度内,绍兴市区参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,起付标准至5万元,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%,在其他医疗机构医疗的,在职职工报销80%,退休人员报销85%;5万元至10万元,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销90%,退休人员报销95%,在其他医疗机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分,在职职工报销90%,退休人员报销95%。

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第六章  其他医疗待遇

 

第二十八条  大病医疗保险。参加大病医疗保险的人员,在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用,超过最高支付限额以上部分,大病医疗保险报销不低于85%,上不封顶。

绍兴市区参加大病医疗保险的人员,在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用,超过最高支付限额以上部分,大病医疗保险报销90%;一个医保年度内,住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分,大病医疗保险给予60%补助,最高补助额度为5万元。

各县(市)可对医疗费个人负担较重的参加大病医疗保险的人员,进行医疗费困难补助,医疗费困难补助资金在大病医疗保险金中支付。

第二十九条  企业补充医疗保险。企业在参加职工医保的基础上,可以建立职工补充医疗保险。主要用于补充参保人员个人账户金、补助个人医疗费负担过重等情况。企业补充医疗保险费,在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分,不予扣除。

 

第七章  医疗服务管理

 

第三十条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经食品药品监管部门批准并持有《药品经营许可证》和工商营业执照的零售药店,均可按规定申请定点资格。

第三十一条  参保人员需转市外医疗机构住院治疗的,本人应提出申请,由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意,也可经当地社会保险经办机构同意,每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

常驻外地(三个月以上)和异地居住(安置)的本市参保人员凭相关证明材料经当地社会保险经办机构同意后,可在居住地定点医疗机构中选择三家作为就医医院。

参保人员患特殊病种需门诊治疗的,应按规定持相关材料到当地社会保险经办机构办理相关手续,办理后特殊病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。需转市外定点医疗机构医疗的,须经当地社会保险经办机构同意,且只能选择一家医疗机构。

第三十二条  参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的,由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》,经该医疗机构同意,报当地社会保险经办机构。家庭病床医疗费用按住院医疗费用相同办法支付。

第三十三条  定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定,对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量,肝炎、结核病和高血压、精神病、糖尿病、恶性肿瘤等特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量,住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行,不包含医疗服务项目。

第三十四条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

  

第八章  监督管理

 

第三十五条 各级人力社保行政部门会同有关部门应积极推进职工医保结算制度改革,实施总额控制下的多种结算方式,有效控制医疗费用过快增长,减轻参保人员负担。

第三十六条 职工医保基金坚持收支平衡的原则,实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金,也不得用于平衡财政预算。  

第三十七条 职工医保调剂金制度按《绍兴市人民政府办公室关于基本医疗保险调剂金管理的实施意见》(绍政办发〔2009192号)规定执行。

第三十八条 对职工医保工作成绩显著的两定单位及其工作人员以及举报投诉职工医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。

第三十九条  实施职工医保政策中,违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,由相关行政部门依法予以处罚。

第四十条 各级人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成违纪的,依法予以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第九章  附  则

 

第四十一条 本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费,空调费,中药煎药费等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分,床位费超过规定标准以上部分,材料费中超过最高限额部分,转外就医按比例个人承担部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

首次参保是指未参加过职工医保的参保人员,第一次申请办理参保登记,建立医疗保险关系和个人账户。

中断是指参保人员因中断工作或长期欠费等原因中断缴费。中断期间,保留医疗保险关系和个人账户,并不再产生新的应缴记录,核销已产生的应缴记录。

续保是指中断人员申请继续缴纳职工基本医疗保险费。

第四十二条  本办法由绍兴市人力社保行政部门负责解释。

第四十三条  各县(市)可根据本办法规定制定实施意见。

第四十四条 本办法自2013年1月1日起施行。原《绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法》(市政府令第79号)、《绍兴市人民政府关于完善绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法的意见》(绍政发〔2008〕36号)、《绍兴市人民政府关于进一步完善绍兴市区城镇职工基本医疗保险办法的意见》(绍政发〔2009〕29号)同时废止。我市原有关职工医保政策与本办法不一致的,以本办法为准。