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绍兴市区城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)
2014-05-13  来源:绍兴市人民政府办公室 打印本页 关闭窗口

第一章  总则

 

第一条  为做好市区城乡居民基本医疗保险工作,根据《绍兴市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》(绍政发〔2012〕43号)规定,结合市区实际,制定本实施细则。

第二条  市区城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人员分为成年人和未成年人(学生):

(一)成年人是指绍兴市区户籍且未参加职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的18周岁以上人员(不含在校生);

(二)未成年人(学生)是指市区学校、幼儿园在册的学生(儿童)和市区户籍未满18周岁且未入市区学校、幼儿园就读的人员(以下简称未入市区学校、幼儿园就读的未成年人)。

第三条  成年人和未入市区学校、幼儿园就读的未成年人,以户为单位参保;市区学校、幼儿园在册的学生(儿童)以学校、幼儿园为单位参保。

 

第二章  基金的筹集管理

 

第四条   成年人筹资标准为每人每年600元,其中个人缴纳180元,镇(街道)财政对户籍在本镇(街道)的成年人补贴 90元,市级财政补贴330元。

未成年人(学生)筹资标准为每人每年580元,其中个人缴纳100元,市级财政补贴480元。

第五条  持有《绍兴市最低生活保障社会救济证》或《绍兴市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象,其个人缴费部分由市财政按规定全额补助。

第六条  居民医保费按年收缴,一次性缴清。市区学校、幼儿园在册的学生(儿童)缴费期为每年的9月1日起至10月31日,市区其他城乡居民的缴费期为每年的11月1日起至12月20日。参保人员足额缴费后,从次年的1月1日起至12月31日,按本细则规定享受医疗保险待遇。

市区学校、幼儿园在册新生,在规定学生(儿童)的缴费期内首次参保的,其个人按一年半标准缴纳,财政按一年半标准补贴,从当年9月1日起至次年12月31日,按本细则规定享受医疗保险待遇。

第七条  参保人员超过缴费期后要求参保的,其费用按全年标准缴纳,医疗保险待遇从缴费当月起的三个月后享受。

参加职工基本医疗保险中断(终止)后的人员,参加居民医保且按全年标准缴费,中间连续无间断的,从缴费的次月起享受居民医保待遇。

第八条  新生儿需参加出生当年度居民医保的,可在出生2个月内,由其父母持新生儿户籍证明材料到所在镇(街道)办理参保手续,其个人缴纳的费用按全年标准缴纳,财政按全年标准补贴。缴费后的新生儿从出生之日起按本细则规定享受医疗保险待遇。

第九条  市区各镇(街道)负责办理户籍在本镇(街道)内成年人和未入市区学校、幼儿园就读的未成年人的登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作,社区(村、居委会)协助镇(街道)办理户籍在本社区(村、居委会)上述人员的登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作。

市区学校、幼儿园负责办理本校(幼儿园)学生(儿童)的登记申报、缴费和社会保障卡发放等工作。

 

第三章  基本医疗待遇

 

第十条  参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构 800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构和基层医疗卫生机构400元。特殊病种门诊的起付标准为400元。

(一)同一医保年度内多次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准。

(二)参保人员在不同级别医院住院的,个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的,起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

(三)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付线。家庭病床医疗费用按住院规定支付。

(四)急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算。留院观察后未住院的,不作住院计。

(五)不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

第十一条  一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊累计最高支付限额为20万元。参保人员住院和特殊病种门诊发生的起付标准以上、最高支付限额以内的政策范围内费用,其报销比例为:

(一)成年人在基层医疗卫生机构医疗的报销80%,在其他定点医疗机构医疗的报销75%;

(二)未成年人(学生)起付标准以上至6万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的报销85%,在其他定点医疗机构医疗的报销80%;6万元以上至20万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的报销95%,在其他定点医疗机构医疗的报销90%。

住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,未及时刷卡报销的,需在次年的6月30日前,凭医疗发票及其他有效证明材料到市社会保险事业管理局(以下简称“市社保局”)报销。

第十二条  参保人员经同意转外地定点医疗机构住院,或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院,其符合居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约医院自理10%、非特约医院自理25%后,再按规定结算。

参保人员特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗,确因疾病治疗需转市外定点医疗机构门诊医疗的,须经市社保局同意,且只能选择一家医疗机构。转市外定点医疗机构门诊医疗的,先由个人按特约医院自理10%、非特约医院自理30%后,再按规定结算。

第十三条  一个医保年度内,参保人员在基层医疗卫生机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用报销30%,其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销45%。

参保人员在二级及以上医疗机构普通门诊医疗发生的中药饮片及中医诊疗项目费用报销20%。

一个医保年度内,参保人员普通门诊的累计净报销限额为450元。

普通门诊医疗费用,在就医时即时刷卡报销,不凭医疗发票报销。

第十四条  下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

 

第四章  其他医疗待遇

 

第十五条  建立城乡居民大病医疗保险和校园学生(儿童)意外伤害保险,所需费用从居民医保基金中列支。

第十六条  大病医疗保险。一个医保年度内,参保人员住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用,超过最高支付限额以上部分,由大病医疗保险报销。

校园学生(儿童)意外伤害保险。参加市区居民医保的市区学校、幼儿园在册学生(儿童),遭受外来的、突发的、非疾病引起的身体伤害,可享受校园学生(儿童)意外伤害保险。

上述两项保险具体办法另行制定。

 

第五章  管理机构和职责

 

第十七条  市人力社保行政部门负责市区居民医保工作。制定居民医保配套政策,负责对市区定点医疗机构和市外特约医院居民医保服务、管理情况进行监督和考核,会同财政、审计等部门对市区居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理,会同财政、教育部门负责校园学生(儿童)意外伤害保险工作,负责市区居民医保“一卡通”工作,协调处理市区居民医保其他工作。

第十八条  市发改委负责医药卫生体制改革中涉及市区居民医保的相关工作。市财政局负责建立相应的财政保障机制,确保财政补贴资金足额及时到位。市、区教育部门负责做好学校、幼儿园学生(儿童)的参保工作。市卫生局和市食品药品监管局负责对市区定点医疗机构的医药服务和质量进行监督管理。市审计局对市区居民医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。市民政、残联、公安等部门按照各自职责,配合做好市区居民医保实施工作。

第十九条  市社保局负责市区居民医保的日常经办工作。具体负责市区居民医保的参保和医疗费用审核、支付结算、稽查稽核等工作,与市区定点医疗机构及市外特约医院签订服务协议,具体做好市区城乡居民社会保障卡及“一卡通”实施工作,指导和督促越城区、市直各开发区(新区)社保部门做好居民医保的登记申报、缴费、社会保障卡发放等工作,承担居民医保其他配套服务工作。

第二十条  越城区政府、市直各开发区(新区)管委会做好本区域内居民医保工作,负责居民医保政策宣传、参保缴费、资金筹集、身份确认及其他组织管理工作。

第二十一条  各镇政府和街道办事处做好辖区内居民医保工作,确保辖区内居民医保参保率达到规定要求。

 

第六章  医疗服务管理和监督

 

第二十二条  参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的,由定点医疗机构填写《设立家庭病床申请表》,报市社保局同意。

第二十三条  参保人员需转市外医疗机构住院治疗的,应由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意,也可经市社保局同意,每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

第二十四条  参保人员患特殊病种需门诊治疗的,应按规定持相关材料到市社保局办理手续,办理后特殊病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。

第二十五条  定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定,对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量,肝炎、结核病和高血压、精神病、糖尿病、恶性肿瘤等特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量,住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行,不包含医疗服务项目。  

第二十六条  市人力社保行政部门应会同有关部门积极推进居民医保结算制度改革,实施总额控制下的多种结算方式,有效控制医疗费用过快增长,减轻参保人员负担。

第二十七条 市区居民医保基金坚持收支平衡的原则,实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金,也不得用于平衡财政预算。

第二十八条 实施居民医保政策中,违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,由有关行政部门依法予以处罚。

第二十九条  市人力社保行政部门和市社保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成违纪的,依法予以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第七章  附则

 

第三十条  本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十一条  本细则自2013年1月1日起施行。原《绍兴市人民政府办公室关于完善绍兴市区城镇居民和未成年人医疗保障试行办法的意见》(绍政办发〔2008〕65号)、《绍兴市人民政府办公室关于进一步完善绍兴市区城镇居民和未成年人医疗保障试行办法的意见》(绍政办发〔2009〕49号)、《绍兴市人民政府办公室关于进一步完善绍兴市区城镇居民和未成年人医疗保障试行办法的通知》(绍政办发〔2010〕35号)、《绍兴市人民政府办公室关于进一步完善绍兴市区城镇居民和未成年人医疗保障试行办法的通知》(绍政办发〔2010〕173号)、《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》(绍政办发〔2010〕169号)、《绍兴市人民政府办公室关于做好2012年绍兴市区新型农村合作医疗工作的通知》(绍政办发〔2011〕185号)自本细则施行之日起停止执行。其他市区原新型农村合作医疗、城镇居民和未成年人医保政策规定与本细则不一致的,以本细则为准。