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绍兴市区定点医疗机构基本医疗保险费用结算管理实施细则(试行)
2014-05-13  来源:绍兴市人民政府办公室 打印本页 关闭窗口

为保障基本医疗保险参保人员基本医疗需求,规范医疗保险费用结算,提高基本医疗保险基金使用效率,根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)、省政府办公厅《关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》(浙政办发〔2011〕101号)、省人力社保厅等部门《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》(浙人社发〔2012〕333号)和《绍兴市市级公立医院综合改革试点工作方案》(绍政发〔2012〕50号)精神,特制订绍兴市区定点医疗机构基本医疗保险费用结算管理实施细则。

一、基本原则、适用范围和组织机构

(一)坚持“总额控制、节约共享、超支分担”原则,对市区定点医疗机构的基本医疗保险费用结算实行总额预算管理,促使定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制,更加合理、有效地利用医药卫生和基本医疗保险资源。

(二)本细则适用于绍兴市区基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),具体包括市区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)在定点医疗机构发生的以下费用:

1.普通门诊医疗费用(包括急诊费用);

2.特殊病种门诊医疗费用;

3.住院医疗费用;

4.其他医疗费用。

(三)市人力社保局成立基本医疗保险费用结算管理办公室(以下简称结算管理办公室),由市人力社保局分管副局长任主任,局医疗工伤生育保险处负责人和市社保局业务副局长任副主任,人员由局医疗工伤生育保险处和市社保局相关业务人员组成。结算管理办公室在市级公立医院基本医疗保险改革领导小组领导下,具体负责基本医疗保险费用结算管理工作。

二、预算管理

(一)参保人员在定点医疗机构发生的总医疗费用实行总额预算管理。各定点医疗机构年度医疗费预算总额在年初确定,年末结合定点医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。

新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费,不采用总额预算管理,按项目付费方式进行结算。

(二)每年4月底前,结算管理办公室根据上年度各定点医疗机构的医疗费决算情况和确定的调节系数,提出当年预算总额建议方案,在征询定点医疗机构意见后下达。

调节系数根据上年度医疗保险的实际运行情况以及本市经济社会发展水平等因素确定,主要通过人次人头比增长率、次均医疗费用增长率等指标体现。

预算总额具体计算公式如下:

当年预算总额=普通门诊费用预算总额+一般住院费用预算总额+特殊费用预算总额;

普通门诊费用预算总额=上一结算年度普通门诊费用决算额×调节系数;

一般住院费用预算总额=上一结算年度一般住院费用决算额×调节系数;

特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。

特殊费用包括特殊住院费用和特殊病种门诊医疗费,特殊住院费用是指参保人员单次住院费超过该定点医疗机构当年度次均住院费3倍及以上的医疗费用;特殊病种门诊医疗费是指参保人员在该定点医疗机构实际发生的特殊病种门诊医疗费。一般住院费用是指参保人员在该定点医疗机构发生的除特殊住院费用以外的住院费用。

(三)对定点医疗机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费用。定点医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内,经审核后先按项目付费方式预拨。

市社保经办机构按规定对定点医疗机构日常报送的医疗费用进行审核,费用按97%的比例拨付医保列支费用。医保列支费用是指符合基本医疗保险支付范围的应由基本医疗保险基金支付的费用。

(四)在实际预算执行中,结算管理办公室针对各定点医疗机构医疗费用实际发生情况及时进行跟踪,对实际发生费用有异常情况的(包括费用增长过快、达到总预算额度较高比例等),应预警告示,帮助、督促定点医疗机构分析原因、采取相应对策措施。

(五)定点医疗机构在年度内发生下列情形时,结算管理办公室可根据医院的实际情况,对该医院预算额度进行调整:

1.定点医疗机构扩大规模的;

2.定点医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

3.定点医疗机构被暂停服务协议的;

4.定点医疗机构被取消定点资格终止服务协议的;

5.其他需要调整预算额度的。

三、决算管理

(一)每年3月底前,结算管理办公室对上一医保年度各定点医疗机构发生的医疗费用进行决算。

(二)结算管理办公室根据各定点医疗机构的预算额和实际执行情况,确定普通门诊费用考核指标额和一般住院费用考核指标额。确定考核指标额时,先根据各定点医疗机构普通门诊和一般住院的实际人次人头比增长率、次均费用增长率与年初设定标准之间的差异情况进行调整,其中实际人次人头比增长率、次均费用增长率大于年初设定标准的,其大于部分按30%调整;实际增长率为负增长的,其负增长部分按50%调整;实际增长率为正数但在年初设定标准之内的,按年初设定标准调整。人次人头比和次均费用增长率调整后,再根据下列公式确定相应的考核指标额。

考核指标额具体计算公式如下:

门诊费用考核指标额=实际普通门诊人头数×调整后的门诊人次人头比×调整后的门诊次均费用;

一般住院费用考核指标额=实际一般住院人头数×调整后的一般住院人次人头比×调整后的一般住院次均费用。

(三)费用决算。

1.定点医疗机构对参保人员发生的实际普通门诊费用和一般住院费用未超过考核指标额的,按照以下规定采用分段累计方法分别计算以确定决算额,并按基本医疗保险基金支付的权重比例支付。

(1)实际发生费用在考核指标额80%—100%之间的,差额部分按70%的比例增加实际发生费用以确定决算额;

(2)实际发生费用在考核指标额60%—80%(含)之间的,差额部分按50%的比例增加实际发生费用以确定决算额;

(3)实际发生费用低于考核指标额60%(含)的,按实际发生费用计算。

2.定点医疗机构对参保人员发生的实际普通门诊费用和一般住院费用超过考核指标额的,按照以下规定采用分段累计方法分别计算以确定决算额,并按基本医疗保险基金支付的权重比例支付。

(1)实际发生费用超过考核指标额5%及以下的,超过部分按30%的比例增加考核指标额以确定决算额;

(2)实际发生费用超过考核指标额5%—10%(含)之间的,超过部分按20%的比例增加考核指标额以确定决算额;

(3)实际发生费用超过考核指标额10%以上的,超过部分按10%的比例增加考核指标额以确定决算额。

3.基本医疗保险基金支付的权重比例按门诊费用、一般住院费用、特殊费用分别计算。

4.定点医疗机构年度内对参保人员发生的政策范围内费用(按绍政发〔2012〕44号文件规定口径),应占医疗总费用的85%及以上。所占比例在85%以下的,每下降1个百分点,扣减上述增加决算额的1%,以此按比例类推。

(四)特殊费用按照项目付费方式进行决算。当年实际发生的特殊费用与年初预算额有差额的,差额部分多退少补。

(五)决算总额包括普通门诊费用决算额、一般住院费用决算额和特殊费用决算额。

(六)在定点医疗机构发生的因故无法使用社会保险卡结算的医疗费用,由参保人员个人现金支付后再向市社保经办机构报销,上述费用计入相应医院的指标内。

(七)参保人员有异常就诊情况的,在调查期间暂时改变其结算方式,其发生的医疗费由个人现金支付后再向市社保经办机构报销,在定点医疗机构发生的费用计入各相应定点医疗机构指标内。

(八)政策规定按人头付费、按病种付费的医疗项目,按规定的付费方式结算。

(九)定点医疗机构决算后,根据核定的决算额进行清算。清算时应剔除因日常审核、稽查稽核、年度考核中按规定扣除的违规医疗费用。

四、监督管理

(一)定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时,应严格执行国家基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定,遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则,不得分解住院,不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围外的药品、医疗服务项目和医用材料时,应征得参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

(二)医疗保险管理部门应加强对定点医疗机构医疗服务的监控管理,通过结算制度改革,促进定点医疗机构主动控制医疗费用,提高医疗服务质量。

(三)医疗费用结算重要指标的确定及其他重大问题由结算管理办公室提交市级公立医院综合改革领导小组决定。

五、其他

(一)本细则具体实施分二步走,在起始阶段,先在绍兴市区基本医疗保险定点的市级、县级公立医院中试行;待成熟后,再在其他定点医疗机构中实施。

(二)本细则在实施中的具体问题由市人力社保部门负责解释。

(三)本细则自2013年1月1日起试行。原有关绍兴市级定点医疗机构基本医疗保险费用结算规定与本细则不一致的,以本细则为准。